Glaukom-Therapien

Stand der chirurgischen Glaukomtherapie
Goldstandard in der chirurgischen Glaukomtherapie sind die gedeckten fistulierenden Operations-verfahren, d. h. die Trabekulektomie nach Cairns und die Goniotrepanation nach Fronimopoulos. Daneben haben für spezielle Indikationen die Trabekulotomie (congenitales Glaukom) und die Zy-klophotokoagulation (Sekundärglaukom nach Uveitis oder Gefäßverschluß) ihren festen Platz. In letzter Zeit wurden eine Reihe neuer Methoden vorgeschlagen:

Endozyklophotokoagulation
Bei der Endozyklophotokoagulation werden die Ziliarkörperfortsätze unter endoskopischer Sicht koaguliert. Der Zugang erfolgt entweder über einen cornealen Schnitt oder über die Pars plana. Die gezielte Koagulation erlaubt eine ,Titration" der Effekte und die Vermeidung von Kollateralschä-den. Komplikationen wie Fibrinreaktion, Makulaödem und Aderhautamotio treten ebenso häufig wie bei der transskleralen Zyklophotokoagulation auf. Die Endozyklophotokoagulation empfiehlt sich bei gleichzeitigen Hinterabschnittseingriffen mit Sekundärglaukom, in Kombination mit der Kataraktoperation und bei schwerem, nicht anders therapierbarem Glaukom.

Tiefe Sklerektomie und Viskokanalostomie
Die tiefe Sklerektomie in Kombination mit einer Viskokanalostomie wird in letzter Zeit als Alterna-tive zur Trabekulektomie vorgeschlagen. Ziel der Operation ist es, den Schlemmschen Kanal zu entdachen, die Descemet freizulegen und ein Kammerwasserreservoir unter einem Skleradeckel zu schaffen, das Anschluss an die Kammerwasservenen hat. Durch das Einfüllen eines Viskoelasti-kums sollen der Schlemmsche Kanal und das Trabekelwerk gedehnt bzw. eröffnet werden. Als Platzhalter wird ein ,Collagen implant" in das Kammerwasserreservoir eingelegt. Dies allein kostet soviel wie zwei In traokularlinsen. Langzeitergebnisse stehen noch aus. Es gibt bislang nur eine be-gutachtete, publizierte Studie (Brit J Ophthalmol 83:6, 1999). Die Erfolgsrate beträgt 80-90% und liegt damit im Niveau der Trabekulektomie. Ähnliches gilt für die Komplikationsrate: Wie bei der Trabekulektomie kann es zu einem Hyphäma und einer Aderhautamotio kommen. Intraoperativ kann bei der Viskokanalostomie eine Descemetolyse entstehen. Am häufigsten kommt es jedoch zur Perforation. Bleibt diese unbemerkt, so bilden sich Kammerwinkelsynechierungen aus. Wird die Perforation bemerkt, so kann der Eingriff in eine gedeckte fistulierende Operation umgewandelt werden, allerdings mit dem Risiko einer Hypotonie. Weitere Massnahmen wie Needling (34%), die Gabe von 5FU (30%) und eine Nd/YAG Goniotomie (41%) waren bei den Patienten der Studie notwendig. Als Indikation werden alle Formen des Offenwinkelglaukoms angegeben. Zur Zeit lau-fen in Deutschland zwei randomisierte Studien (Köln, Brandenburg).

YAG-Goniotomie
Hierbei trägt ein Laser das Trabekelwerk ab und eröffnet den Schlemmschen Kanal von innen. Die häufigste Komplikation, die wir gesehen haben, ist ein Hyphäma durch Rückfluss von Blut aus dem Schlemmschen Kanal. Normalerweise resorbiert es sich nach wenigen Tagen. Wie bei den anderen Verfahren gibt es auch hier noch keine Langzeitergebnisse. Die bis jetzt vorliegenden Daten sprechen für eine erfolgreiche Drucksenkung bei ca. 75% der atienten.

Cyclophotokoagulation (CPC)
Der Grüne Star (Glaukom) beruht auf einem zu hohen Augeninnendruck. Bei bestimmten Formen des Grünen Stars kann eine drucksenkende Operation mittels eines speziellen Diodenlasers erfol-gen. Mit dem Diodenlaser wird der Strahlenkörper (Ziliarkörper) des Auges teilweise verödet und die Kammerwasserproduktion des Auges dadurch gesenkt (Cyclophotokoagulation). Wenn weniger Kammerwasser produziert wird, sinkt der Augeninnendruck. Die Cyclophotokoagulation wird in der Augenabteilung des Klinikums Nord seit 6 Jahren durchgeführt. Die Cyclophotokoagulation ist eine sehr schonende und schmerzarme Behandlungsmethode und ersetzt die frühere Kältebehand-lung des Strahlenkörpers (Cyclokryokoagulation).
Um den gewünschten Effekt zu erzielen, muss die Cyclophotokoagulation allerdings bei einigen Patienten wiederholt werden. Eine schrittweise Absenkung des Augeninnendruckes durch wiederholte Cyclophotokoagulationen ist besser als ein zu starker Druckabfall durch eine einmalige zu intensive Behandlung.
Die Cyclophotokoagulation kann ambulant durchgeführt werden. Wegen der vor und nach der Cyc-lophotokoagulation erforderlichen engmaschigen Augeninnendruck-Kontrollen ist jedoch in der Regel die stationäre Behandlung vorzuziehen